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SOLICITUD DE ADMISIÓN Y ACUERDO DE ESTUDIOS PARA ESTUDIANTES INTERNACIONALES
INTERNATIONAL STUDENT APPLICATION FORM AND LEARNING AGREEMENT

Curso académico
Academic year
TIPO DE PROGRAMA INTERNACIONAL
TYPE OF INTERNATIONAL PROGRAMME: 		PROGRAMA DE INTERCAMBIO / Exchange programme (except ERASMUS)
DATOS PERSONALES DEL ALUMNO / STUDENT PERSONAL INFORMATION:
Apellidos:
Surname: 		Nombre:
First name:
Lugar nacimiento:
Birth place: 		Fecha nacimiento:
Birth date:
Nacionalidad:
Nacionality: 		Pasaporte:
ID or passport:
Sexo:
Gender:
Email: Teléfono:
Telephone:
Dirección actual:
Current address: 		Válida hasta:
Valid until:
Dirección en España:
Address in Spain:
En caso emergencia, contactar con:
In case of emergency, contact person:
UNIVERSIDAD DE ORIGEN / UNIVERSITY OF ORIGIN:
Código Erasmus:
Erasmus code:
Nombre de la Institución:
Name of the Institution:
Dirección completa:
Full address:
Coordinador académico:
Home academic coordinator: 		Nombre / Name:
Dirección / Address:
Email
Telf. / Phone / Fax:
Titulación cursada:
Home degree programme:
INSTITUCIÓN DE DESTINO / HOST INSTITUTION:
Institución / Institution País / Country Periodo de estancia / Stay period Duración (meses)/ Lenght of stay (months)
Desde / From Hasta / To
University of Alcalá (E ALCAL-H01) Spain
Área de estudio
Field of Study
CONOCIMIENTO DE IDIOMAS / LANGUAGE COMPETENCE:
Lengua materna:
Student's first language: 		Lengua de instrucción en la Universidad de origen:
Language of instruction at Home University:
¿Tiene nivel B1 o superior en idioma ...?
Do you have language proficiency at B1 level or better in ...? 		Español / Spanish: Inglés / English:
       
SEGURO MÉDICO / MEDICAL INSURANCE
Tengo Tarjeta Sanitaria Europea:
I have an European Health Insurance Card: 		    Nº de Tarjeta:
Card Number:
Tengo un Seguro Privado válido para España:
I have a Private Insurance Policy valid for Spain: 		    Compañía:
Company:
Nº de Tarjeta:
Card Number:
PROGRAMA DE ESTUDIOS EN UAH / PROPOSED STUDY PROGRAMME AT UAH:
Código asignatura
Course code 		Nombre de la asignatura
Name of the Course 		Semestre
Semester 		Créditos ECTS
ECTS Credits
Código asignatura
Course code 		Asignaturas de Reserva (por orden de preferencia)
Reserve courses (list in order of preference) 		Semestre
Semester 		Créditos ECTS
ECTS Credits